بیمه تکمیلی چیست و شرایط آن چیست؟
  به بیمه تکمیلی، بیمه درمان تکمیلی و یا بیمه تکمیلی درمان هم می‌گویند، که بیمه جبران هزینه‌های درمان است در واقع در زمان بیماری می‌توان بخش زیادی از هزینه‌های درمان را به بیمه تکمیلی سپرد. برای این کار باید قرارداد بیمه تکمیلی داشته باشید و هر سال مبلغی را به عنوان حق بیمه بپردازید تا بتوانید از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی استفاده کنید در حقیقت خرید بیمه تکمیلی یک آینده نگری در روزهای سلامتی برای روزهای بیماری است، بیمه میتواند از نوع انفرادی یا گروهی و یا بازنشستگی و…باشد که بنا به همین نوع بیمه شرایط ، شرط و شروط در هر کدام متفاوت میشود

با انواع بیمه تکمیلی بیشتر آشنا شوید:
برای استفاده از خدمات بیمه درمان تکمیلی باید قبل از هر کاری انواع آن را شناخته و تحت پوشش یکی از بیمه‌های درمانی قرار بگیرید. پس از انتخاب نوع بیمه می توانید اقدامات بعدی را برای دریافت خدمات بیمه تکمیلی انجام دهید. انواع بیمه تکمیلی عبارت است از::

بیمه تکمیلی انفرادی
بیمه تکمیلی گروهی
بیمه تکمیلی خانواده
 بیمه درمانی مسافران خارج از کشور
 بیمه تکمیلی زایمان
 بیمه تکمیلی بازنشستگی

تفاوت بیمه تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی در چیست؟
بیمه تکمیلی و بیمه تامین اجتماعی تفاوت هایی با هم دارند اما نکته قابل توجه این است که فرد بیمه شونده باید بنا به نیاز خود نوع بیمه خود را انتخاب کرده و از آن استفاده های لازم را ببرد همچنین باید بیان کنیم که بیمه تامین اجتماعی پایه است و بیمه تکمیلی، تکمیل کننده ی خدمات بیمه تامین اجتماعی است.

در بیمه های تکمیلی میان شرکت بیمه و مشتری از طریق قرارداد ارتباط وجود دارد ولی در بیمه اجباری تامین اجتماعی قانون میان بیمه گر و بیمه شدگان وجود دارد. به این معنی که بیمه تامین اجتماعی برای تمامی افراد شاغل اجباری بوده و با توجه به قانون کار همه افراد شاغل باید این بیمه نامه را داشته باشند. اما در بیمه تکمیلی عمل بیمه کردن کاملا اختیاری است با طرح‌های مختلف بیمه ای فرد پوشش های درمانی متفاوتی را در دست دارد. که این موضوع هم یک امر ارزنده است.

شرایط سنی برای بیمه تکمیلی گروهی:
در بیمه‌های تکمیلی گروهی بالای 1000 نفر محدودیتی برای سن بیمه شدگان وجود ندارد.
در بیمه‌های تکمیلی گروهی کمتر از 1000 نفر، شرایط سنی برای افراد بالای 60 سال اعمال می‌شود. یعنی افراد بالای 60 سال برای استفاده از بیمه تکمیلی باید حق بیمه بیشتری پرداخت کنند. در غیر این صورت برای آن‌ها بیمه صادر نمی‌شود.
بیمه گذار اصلی هم باید حداقل 18 سال سن داشته باشد.
بیمه گذاری که می‌خواهد فرزندان خود را بیمه کند باید این نکته را بداند که فرزندان پسر مجرد تا زمان تمام شدن تحصیل و مشمول شدن برای سربازی می‌توانند بیمه شوند و در غیر این صورت تا سن 18 سالگی.
فرزندان دختر هم تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار می‌توانند از بیمه تکمیلی استفاده کنند.
اگر بیمه شده اصلی در زمان بیمه نامه فوت کند، پوشش بیمه تکمیلی برای خانواده او ادامه پیدا می‌کند. البته در صورتی که حق بیمه خود را پرداخت نمایند

1.    بیمه گر: مؤسسه بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی ج.ا.ایران که مشخصات آن در بیمه¬ نامه درج شده است.
2.    بیمه گر پایه: سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی و … که طبق قانون بیمه درمان همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوط موظف به ارایه خدمات درمان پایه  هستند.
3.    بیمه گذار: شخصی حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در بیمه¬ نامه نوشته شده و متعهد به پرداخت حق بیمه و انجام سایر وظایف تعیین شده در بیمه¬ نامه است.
4.    گروه بیمه شدگان: کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار به عنوان بیمه ¬شده اصلی و افراد تحت تکفل آنان.
5.    موضوع بیمه: جبران هزینه های پوشش های اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه ¬نامه تعیین و در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.
6.    حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
7.    بیماری: وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.
8.    حق بیمه: وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد.
9.    دوره انتظار: دوره ای است که از ابتدای پوشش بیمه ¬ای بیمه ¬شده تا مدت معینی ادامه دارد، جبران خسارت ¬های درمانی که در این دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بیمه¬ گر خارج است.
10.    خسارت ارزیابی شده: مبلغی که بر اساس شرایط بیمه ¬نامه و اعمال تعرفه ¬های تشخیصی– درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی تعیین می¬گردد.
11.    فرانشیز: سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت ارزیابی شده که میزان آن وفق مقررات این آیین ¬نامه تعیین می شود.
12.    خسارت قابل پرداخت: مبلغی که بیمه ¬گر پس از کسر فرانشیز از خسارت ارزیابی شده حداکثر تا سقف تعهدات بیمه¬ نامه پرداخت می¬نماید.
13.    مدت بیمه: مدت بیمه معادل یک سال کامل شمسی است که آغاز و پایان آن با توافق طرفین در بیمه نامه درج می گردد.

پوشش های بیمه تکمیلی

حال که برخی از مهمترین اصطلاحات بیمه درمان تکمیلی معرفی شد، بهتر است بدانیم این بیمه چه پوشش هایی دارد و در واقع شرکت بیمه در صورت بروز بیماری و … چه مواردی را جبران می کند؟ در ادامه پرکاربردترین پوشش های بیمه تکمیلی توضیح داده شده است.
بستری و جراحی عمومی:
جبران هزینه های بستری، جراحی و Day care در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود.
Day care: به اعمال جراحی اطلاق می شود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد. (و بیشتر از ۶ ساعت)
جراحی های تخصصی:
جبران هزینه های شیمی درمانی، رادیوتراپی، اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک و ستون فقرات، گامانایف، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و آنژیوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز.

پاراکلینیکی ۱:
جبران هزینه  انواع رادیوگرافی، آنژیوگرافی عروق محیطی، آنژیوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافی و انواع اسکن، ام آر آی، پزشکی هسته­ای (شامل اسکن هسته­ای و درمان رادیوایزوتوپ)، دانسیتومتری

 پاراکلینیکی ۲:
جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری وPFT)، خدمات تشخیصی الکترومیلوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی(EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، بیومتری و پنتاکم، شنوایی سنجی (انواع ادیومتری)

اعمال مجاز سرپایی:
جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی

خدمات آزمایشگاهی:
جبران هزینه انواع خدمات آزمایشهای تشخیصی پزشکی شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست­های آلرژیک، جبران هزینه فیزیوتراپی (PT )، گفتار درمانی (ST)، کار درمانی (OT) 

ویزیت و دارو:
جبران هزینه‌های ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول*) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری
* برخی از شرکت‌های بیمه در قراردادهای بیمه درمان تکمیلی خود هزینه دارو را صرفا مازاد بر سهم بیمه‌گر اول، یعنی تامین اجتماعی و … پرداخت می‌کنند. معنی این جمله این است که اگر دارویی تحت پوشش تامین اجتماعی نباشد، شرکت بیمه نیز برای بیمه تکمیلی هزینه‌ای بابت آن دارو به بیمه‌شده پرداخت نخواهد کرد. با توجه به این که برخی از داروهای مجاز کشور تحت پوشش تامین اجتماعی نیستند، این موضوع برای انتخاب بیمه تکمیلی مناسب برای شرکت‌ها حیاتی است.

دندانپزشکی:
جبران هزینه‌های بیمه تکمیلی دندانپزشکی شامل کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پر کردن، درمان ریشه و روکش

* برخی از شرکت‌های بیمه در قراردادهای بیمه درمان تکمیلی خود موارد دیگری همچون ارتودنسی، ایمپلنت و دندان مصنوعی را با افزایش حق‌بیمه تحت پوشش قرار می‌دهند.
عینک:
جبران هزینه عینک بیمه تکمیلی و لنز طبی با تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست
رفع عیوب انکساری چشم:
جبران هزینه‌ جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد.
زایمان:
جبران هزینه زایمان اعم از طبیعی و سزارین

نازایی و ناباروری:
بران هزینه درمان ناباروری و نازایی شامل اعمال جراحی مرتبط ، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF

تست‌های غربالگری جنین:
جبران هزینه تست¬های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین 
سمعک:
جبران هزینه‌ مربوط ‌به خرید سمعک
اوروتز:
هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد.
تهیه اعضای طبیعی بدن:
جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن

البته لازم به ذکر است که لزوما در یک قرارداد بیمه تکمیلی شرکتی همه پوشش‌های فوق وجود ندارد. هر شرکت بر اساس نیازها و شرایط پرسنل خود می‌تواند برخی از پوشش‌های بالا را با سقف تعهد مورد نظر انتخاب نماید. کارشناسان های درمان این آمادگی را دارند که در طراحی پکیج بیمه تکمیلی شرکت شما مشاوره‌های لازم را ارائه و جهت استعلام حق‌بیمه طرح نهایی مدنظر شما از شرکت‌های بیمه اقدام نمایند.

استثنائات بیمه‌های درمان گروهی

تقریبا در بیمه درمان تکمیلی همه شرکت‌های بیمه‌ای موارد زیر از استثنائات بیمه نامه‌های درمان گروهی بوده و اگر خسارتی برای هر یک از موارد گفته شده اتفاق بیافتد شرکت بیمه خسارتی را به فرد بیمه شده پرداخت نمی‌کند.

•    تمامی عمل‌های جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌شوند، مگر آنکه به علت وقوع حادثه باشد.
•    عیوب مادرزادی مگر مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج  و تایید پزشک معتمد شرکت بیمه رفع این عیب جنبه درمانی داشته باشد.
•    ترک اعتیاد
•    خودکشی و سار خسارات ناشی از اعمال مجرمانه فرد بیمه شده
•    خسارت‌هایی از قبیل سیل، زلزله و آتشفشان
•    جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات قضایی و انتظامی و عملیات خرابکارانه با تایید مقامات ذی‌صلاح
•    انفجارات هسته ای
•    هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری که به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد شرکت بیمه
•    هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معتمد شرکت بیمه
•    جنون
•    جراحی لثه
•    همه لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند مگر به نظر پزشک معتمد شرکت بیمه
•    جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد
•    هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی
•    رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد شرکت بیمه درجه نزدیک بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
•    تمامی هزینه‌های درمانی و پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی اعلام نشده باشد.